Ansökan avser: ☐Nytt tillstånd för ny verksamhet ☐Nytt tillstånd för befintlig verksamhet	Ansökan för: ☐Användning av explosiva varor ☐Förvaring av explosiva varor ☐Saluförande/överlåtelse av explosiva varor ☐Överföring av explosiva varor inom Sverige

Ansökan skickas in elektroniskt till lbe@hka.se eller per post till

Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen

Järnvägsgatan 80

872 34 Kramfors.

Administrativa uppgifter

Sökande

Företagsnamn (för fysisk person anges fullständigt namn)
Juridisk person (kontaktperson)
Personnummer	Organisationsnummer
Postadress	Postnummer och ort
E-postadress	Telefon

Faktureras

Faktureras (namn)
Faktureringsuppgifter såsom E-faktura eller E-post samt Referens
Postadress	Postnummer och ort

Ansökan kommer att debiteras enligt Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalens taxa. Mer information och aktuell avgift finns att läsa på Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalens hemsida, www.hka.se

Ange diarienummer för eventuellt nuvarande tillstånd

Föreståndare

Om flera föreståndare utses kan uppgifterna lämnas som bilaga.

Dokument som visar personens kompetens och lämplighet som föreståndare, föreståndarens ansvarsområde och befogenheter samt för extern person att denne accepterat föreståndaruppdraget, ska bifogas ansökan.

Föreståndare

Fullständigt namn, tilltalsnamnet markeras	Personnummer (10 siffror)
Postadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Ställföreträdande föreståndare

Fullständigt namn, tilltalsnamnet markeras	Personnummer (10 siffror)
Postadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Föreståndare som saknar svenskt person- eller samordningsnummer

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Deltagare

Den som bedriver tillståndspliktig verksamhet med explosiva varor ska anmäla till tillståndsmyndigheten vilka personer som avses få delta i tillståndspliktig verksamhet med explosiva varor. Kravet gäller inte för hantering av explosiva varor av begärlighetsgrad C.

Namn	Person- eller samordningsnummer

Deltagare som saknar svenskt person- eller samordningsnummer

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Om fler personer ska anmälas som deltagare kan uppgifter lämnas som en bilaga.

Personer med betydande inflytande över verksamheten

När den som söker tillstånd är en juridisk person ska en lämplighetsprövning göras av personer med betydande inflytande över verksamheten. Ange dessa nedan.

Namn	Person- eller samordningsnummer

Personer med betydande inflytande över verksamheten som saknar svenskt

person- eller samordningsnummer

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Namn	Födelsedatum
Bostadsadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Verksamheten

Kort beskrivning av verksamheten. Beskrivning av verksamheten kan lämnas som bilaga.

Hanteringens omfattning

Ange typ av vara, inklusive riskgrupp och samhanteringsgrupp. Om ansökan även gäller förvaring ange största mängd (nettovikt) av varje varuslag som ska förvaras samtidigt. Kan även lämnas som bilaga.

Typ av explosiv vara:	Riskgrupp:	Samhanteringsgrupp:	Största mängd (vid förvaring)
Sprängämne
Sprängkapslar
Detonerande stubin
Krutstubin
Pyrotekniska artiklar
Pyroteknisk utrustning för fordon (PU)
Röksvagt krut
Svartkrut
Tändhattar
Ammunition
Annat, ange vad:

Förråd

Uppgifterna om förråd behöver endast fyllas i av den som söker tillstånd för förvaring. Om förvaring sker i annans förråd räcker det att ange förrådets läge och tillståndshavare.

Förrådets läge

Fastighetsbeteckning	Kommun
Gatuadress	Ort
Tillståndshavare (fylls i om förvaring sker i annans förråd)

Typ av förråd

☐Friliggande förråd/container	☐ i mark	☐ i bostad
☐ i byggnad med annan verksamhet
Förråd på tillfällig plats:
☐ vid anläggningsarbete ovan mark
☐ vid anläggningsarbete i mark
Om förrådet är flyttbart, ange för hur lång tid det behövs för verksamheten

Karta över området med närliggande skyddsobjekt och avstånden till dessa markerade ska bifogas där så är relevant (behovs inte för t.ex. mindre förråd för fyrverkerier och pyrotekniska artiklar till försäljning).

Om förvaringen ska ske i fler än ett förråd inom samma område ska en förteckning över dessa förråd bifogas. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska framgå av förteckningen. Ange även avståndet mellan förråden och markera dem i bifogad karta.

Kortaste avstånd (där så är relevant) till skyddsobjekt (skyddsobjekten ska även markeras i bifogad karta)

☐ Plats där fler än 10 personer vanligen vistas (Huvudgrupp 1): Klicka eller tryck här för att ange text.
☐ Plats där 10 personer eller färre vanligen vistas (Huvudgrupp 2): Klicka eller tryck här för att ange text.
☐ Trafikled eller större farled (Huvudgrupp 3): Klicka eller tryck här för att ange text.
☐ Annat skyddsobjekt, t.ex. skola, sjukhus. Ange vad: Klicka eller tryck här för att ange text.
☐ Kraftledning medKlicka eller tryck här för att ange text. kV spänning Klicka eller tryck här för att ange text.

Förrådets konstruktion

Förrådet är: ☐ konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå motsvarande EN1143 eller motsvarande krav i Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad A). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängämnesinspektionen eller annat dokument som visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. ☐ konstruerat att uppfylla en säkerhetsnivå motsvarande SS 3492 eller motsvarande krav i annan stat inom EES eller Turkiet (för explosiva varor i begärlighetsgrad B). Kopia på certifiering, godkännande från Sprängämnesinspektionen eller annat dokument som visar att förrådet uppfyller kraven ska bifogas. ☐ försett med hänglås och beslag i minst hänglåsklass 2 enligt Svenska Stöldskydds- föreningens norm SSF 200:4, eller motsvarande krav i annan stat inom EES eller Turkiet, alternativt ett plåtskåp med trepunktslås. ☐ konstruerat på annat sätt som enligt sökanden uppfyller kraven på tillträdesskydd enligt ovan. En beskrivning av förrådet ska bifogas.

Saluförande/överlåtelse med explosiv vara

Fastighet där saluförande/överlåtelse ska bedrivas

Fastighetsbeteckning	Kommun
Gatuadress	Ort
Beskrivning av försäljningsplatsens utformning och belägenhet inom fastigheten (kan lämnas som bilaga). En planskiss över lokalens utformning ska bifogas ansökan. Om det finns förråd i anslutning till försäljningsplatsen ska dess placering markeras.

Överföring av explosiva varor inom Sverige

Om sökanden sedan tidigare har giltigt tillstånd till förvärv, förvaring av eller handel med explosiva varor ska kopia på detta bifogas.

Enstaka överföring
☐ till förråd
☐ till arbetsplats

Typ av explosiv vara	Riskgrupp	Samhanteringsgrupp	Mängd

Återkommande överföring
☐ till förråd
☐ till arbetsplats

Typ av explosiv vara	Riskgrupp	Samhanteringsgrupp	Största årliga mängd

Föreståndare för överföringen

☐ Samma föreståndare som i under punkt 2. ☐ Annan föreståndare för överföringen
Fullständigt namn, tilltalsnamnet markeras	Personnummer (10 siffror)
Postadress	Postnummer och ort
Telefon	E-postadress

Bifogade bilagor (kryssa det som bifogas)

Bilagor som alltid ska bifogas i ansökan

☐ Riskutredning enligt §7 i LBE.

☐ Planritningar

☐ Situationsplan (karta över området)

Bilagor som vid behov ska bifogas ansökan

☐ Verksamhetsbeskrivning (om detta inte gjorts på blanketten)

☐ Anmälan av föreståndare och deltagare (om detta inte gjorts på blanketten)

☐ Karta över området med närliggande skyddsobjekt och avstånden till dessa markerade. Alla förråd, skyddsobjekt och platser för annan verksamhet ska märkas ut och avstånd till förrådet ska anges. (Detta behöver inte bifogas för mindre förråd för fyrverkerier och pyrotekniska artiklar i anslutning till försäljningsställe)

☐Om förvaringen sker i mer än ett förråd ska en förteckning över förråden och deras respektive skyddsobjekt med avstånd från förrådet bifogas. Avstånd mellan förråden ska anges. Mängd och typ av explosiva varor i varje enskilt förråd ska framgå av förteckningen.

☐ Kopia på certifiering, godkännande eller annat dokument som visar att förrådet/förråden uppfyller kraven enligt säkerhetsnivån EN 1143 eller SS 3492

☐Skiss över disponeringen av förrådet. (Bifogas endast om varor i olika riskgrupper och samhanteringsgrupper ska samförvaras).

☐Beskrivning av förrådets brandskydd (där så krävs) och släckutrustning (krav i alla

förråd för tillståndspliktig hantering).

☐Beskrivning av förrådets åskskydd (där så krävs).

☐Klassningsplan över förrådet enligt föreskrifterna MSBFS 2019:1

☐Andra bifogade bilagor, ange:

Bilagor som ska bifogas vid försäljning(saluförande/överlåtelse) av explosiv vara

☐ Beskrivning av försäljningsplats (om detta inte har gjorts på blanketten) Beskrivningen ska omfatta försäljningsplatsens utformning och belägenhet inom fastigheten.

☐ Planskiss och beskrivning av försäljningslokalen. En enkel handritad skiss av lokalen är tillräckligt bara planlösningen framgår tydligt. Om det finns förråd i anslutning till försäljningsplatsen ska dess placering markeras och avståndet anges.

Senast vid platsbesök eller avsyning ska följande redovisas

☐ Dokument som styrker föreståndarens kompetens och lämplighet. Kan till exempel vara meritförteckning och/eller utbildningsintyg.

☐ Dokument som anger föreståndarens ansvarområde och befogenheter.

☐ Avtal om föreståndaruppdraget

☐ Egenkontrolljournal

☐ Regler och instruktioner vid eventuell försäljning

☐ Rutiner vid brand

☐ Skyltning och märkning

Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen kan komma att behöva ytterligare dokument för att bedöma ansökan. Räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen kommer att samråda med sökande kring vilka typer av dokument som blir aktuella efter det att ansökan granskats.

Underskrift sökande

Ansökan ska undertecknas av firmatecknare eller person med fullmakt att teckna
firman alternativt av fysisk person som söker tillstånd.

Ort	Datum
Sökandes underskrift
Namnförtydligande

Ifylld ansökan skickas elektroniskt till lbe@hka.se eller per post till Räddningstjänsten Höga Kusten – Ådalen

Järnvägsgatan 80

872 34 Kramfors.

Behandling av personuppgifter

Dina personuppgifter behandlas i enlighet med Dataskyddsförordningen GDPR. Din ansökan är en allmän handling. Nedan kan du läsa mer om hantering av personuppgifter och ytterligare information finns på vår hemsida www.hka.se.

Observera att du som lämnar denna anmälan är skyldig att vidareförmedla denna information till personerna som listats på blanketten.

De personuppgifter som du lämnar ifrån dig här kommer behandlas av räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen. Dina uppgifter behandlas i syfte att handlägga ärendet med prövning och godkännande av föreståndare och deltagare enligt krav i lagen (2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor. Räddningstjänsten kommer att behandla dina personuppgifter tills beslut om godkännande eller avslag meddelats, ärendet har avslutats eller när uppgifterna inte anses vara nödvändiga för att kunna utföra myndighetsutövning. Det är förbundsdirektionen för räddningstjänstförbundet som är personuppgiftsansvarig och den rättsliga grunden för behandlingen är att den är nödvändig för att utföra myndighetsutövning.

Räddningstjänsten Höga Kusten – Ådalen är ett kommunalförbund. Det innebär att meddelanden och uppgifter som skickas till oss blir i huvudregel allmänna handlingar. Allmänna handlingar diarieförs, registreras och kan komma att vid begäran lämnas ut. Sekretessprövning görs innan utlämnande av allmänna handlingar. Med andra ord kan personuppgifter komma att lämnas ut i enlighet med offentlighetsprincipen.

De medarbetare på räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen som kommer att ta del av uppgifterna behöver det för att utföra myndighetsutövning. Informationen kommer att delas med Polismyndigheten.

Du kan begära att få en kopia av de personuppgifter som räddningstjänsten behandlar om dig. Om du anser att personuppgifterna som rör dig är felaktiga eller ofullständiga kan du begära att få uppgifterna rättade eller kompletterade. När räddningstjänsten behandlar personuppgifter inom ramen för sin myndighetsutövning eller för att kunna utföra andra arbetsuppgifter av allmänt intresse har du rätt att när som helst invända mot behandlingen. Du har i vissa fall, till exempel om du har invänt mot behandlingen, möjlighet att kräva begränsning av behandlingen av dina personuppgifter.

Om du anser att räddningstjänsten Höga Kusten - Ådalen har behandlat dina personuppgifter felaktigt har du rätt att lämna in ett klagomål till tillsynsmyndigheten Integritetsskyddsmyndigheten. Du kan via vårt växeltelefonnummer eller via e-postadressen raddningstjansten@hka.se nå vårt dataskyddsombud.